Terapia nutrizionale nel paziente con ustioni gravi

I fabbisogni nutrizionali del paziente con gravi ustioni sono elevati a causa dell'ipermetabolismo e dell'ipercatabolismo che caratterizzano questa condizione. Di conseguenza, la terapia nutrizionale deve basarsi sull'ottimizzazione dell'apporto calorico e proteico.

Scritto e verificato il dottore Leonardo Biolatto.

Ultimo aggiornamento: 21 maggio, 2021

Il paziente con gravi ustioni presenta sintomi che inducono deficit energetico, bilancio negativo delle proteine e deficit di micronutrienti antiossidanti. Per questo motivo, un’adeguata terapia nutrizionale nel paziente con ustioni gravi è indicata fin dall’inizio del trattamento.

Le ustioni si classificano a seconda della gravità, che provoca diverse alterazioni biomolecolari. Il grado dipenderà dall’estensione della superficie corporea sottoposta a ustione.

In questo articolo parliamo delle alterazioni metaboliche a seguito di gravi ustioni e presentiamo la terapia nutrizionale più indicata per questi pazienti.

Metabolismo energetico

La persona con gravi lesioni è destinata a soffrire di infiammazione sistemica che avrà come conseguenza un’alta e persistente risposta ipermetabolica, secondo uno studio pubblicato su Critical Care.

Questo stato ha inizio tra il terzo e il quinto giorno dopo l’ustione. Si tratta di una risposta caratterizzata da:

• Aumento della richiesta metabolica.
• Incremento della gittata cardiaca.
• Aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio (cuore).
• Degradazione delle proteine dei muscoli.
• Insulino-resistenza.

Metabolismo del glucosio

Durante la fase precoce, successiva alla produzione dell’ustione, l’aumento del tasso di produzione e di ossidazione del glucosio e una sua estrazione tissutale inadeguata generano iperglicemia e iperlactatemia.

L’iperglicemia compare quando i livelli di glucosio nel sangue aumentano. Lo stesso accade in presenza di iperlactatemia, ma in questo caso il fenomeno coinvolge i livelli di acido lattico. Il primo fenomeno è associato a sintomi come quelli che seguono:

• Ipercatabolismo.
• Ipermetabolismo.
• Ritardo nella cura delle ferite.
• Maggiore incidenza delle infezioni.
• Aumento della mortalità.

Si consiglia di iniziare il trattamento a base di insulina quando la glicemia supera i 150 mg/dl. Lo scopo è mantenere valori inferiori a 180 mg/dl e maggiori di 70 mg/dl, prevenendo così l’iperglicemia.

Ciononostante, recentemente sono stati adottati i concetti di paradosso diabetico e, in particolare, di controllo metabolico previa ustione mediante l’esame dell’emoglobina glicosilata.

In questo modo, l’intervallo di riferimento di glicemia nel corso della malattia in fase critica è condizionato dal valore dell’emoglobina glicosilata, il che consentirebbe intervalli compresi tra i 160 e i 220 mg/dl.

Tuttavia, fino a oggi, il fenomeno del paradosso diabetico e dei nuovi intervalli di riferimento non sono stati oggetto di ricerca in pazienti ustionati gravi.

Metabolismo proteico

Il paziente con gravi ustioni presenta anche ipercatabolismo severo, che consiste in un aumento della degradazione dei nutrienti organici. Questo fenomeno è associato a disfunzione organica, debolezza muscolare e aumento della mortalità. È stato dimostrato che questi pazienti presentano un fabbisogno proteico maggiore.

Si stima che, nei pazienti ustionati, un metro quadrato di pelle ustionata genera una perdita quotidiana di azoto compresa tra 20 e 25 grammi. Ciò determina una perdita del 20-25% della massa magra corporea.

Oltre a ciò, in assenza di terapia nutrizionale la perdita di azoto nel paziente ustionato grave supera gli 0,2 grammi di azoto per chilogrammo di peso al giorno. Quindi, il paziente può perdere fino al 10% del proprio peso corporeo durante la prima settimana.

La risposta ipercatabolica si riduce in seguito alla somministrazione di insulina esogena, modificando il bilancio tra la sintesi e la proteolisi, che avviene nel muscolo scheletrico.

Metabolismo dei lipidi

Dopo la produzione dell’ustione, si verifica uno spostamento degli acidi grassi a partire dal tessuto adiposo. La sintesi dei lipidi e l’aumento del flusso di acidi grassi verso il plasma sono mediati dall’incremento dei livelli di catecolamine, glucagone e adrenocorticotropina.

In questo modo, la lipolisi può aumentare per un periodo compreso tra i 5 e i 2 mesi successivi all’aggressione termica; le alterazioni nella struttura degli acidi grassi sono maggiormente pronunciate tra il settimo e il decimo giorno successivo all’aggressione.

Terapia nutrizionale nel paziente con ustioni gravi

Il trattamento deve essere il più possibile precoce. La via enterale è quella di elezione. Fino a oggi, alcuni studi hanno dimostrato che la nutrizione enterale entro le prime 6/12 ore è sicura e in grado di modulare la risposta ipermetabolica.

Consente di ridurre significativamente i livelli di catecolamine, cortisolo e glucagone, con un aumento concomitante della produzione di immunoglobuline.

Questa strategia nutrizionale mantiene l’integrità della barriera intestinale, la motilità e il flusso ematico splancnico. Inoltre, è stato dimostrato che la nutrizione enterale riduce il numero di infezioni, sebbene ciò non avvenga nel 100% dei casi.

Esistono alcuni programmi Excel in grado di descrivere i fabbisogni individuali del paziente ustionato, agevolandone così il trattamento dietetico. Un esempio è quello presentato in un articolo pubblicato sulla rivista Zhonghua Shao Shang Za Zhi .

La terapia nutrizionale nel paziente con ustioni gravi è fondamentale

È importante sottolineare che i fabbisogni nutrizionali del paziente ustionato sono elevati a causa dell’ipermetabolismo e dell’ipercatabolismo. Pertanto, la terapia nutrizionale deve essere basata sull’ottimizzazione dell’apporto calorico e proteico.