Lesioni da inalazione e ventilazione meccanica

16 Settembre 2019
L'approccio terapeutico ai pazienti con ustioni critiche da inalazione si basa sul mantenimento della permeabilità delle vie respiratorie mediante l'intubazione e la ventilazione meccanica nei casi più gravi.

La ventilazione meccanica è un’opzione di trattamento per i pazienti con lesioni da inalazione. Una lesione da inalazione si verifica generalmente nell’ambito di un quadro multisistemico con ustioni, intossicazione da monossido di carbonio e tossicità da cianuro. In altre parole, è il risultato dell’inalazione di gas particolarmente caldi e frutto di combustione incompleta, solitamente durante un incendio.

Un 2% dei pazienti con ustione soffre di lesioni da inalazione che diventano più frequenti con l’aumentare della superficie corporea ustionata. Nei pazienti con ustione la lesione da inalazione è un fattore determinante e fondamentale dell’aumento della morbilità e delle mortalità, responsabili della metà dei decessi dei pazienti ustionati.

Il danno delle vie aeree e dei polmoni dipende dalla composizione del fumo inalato, dal grado di esposizione allo stesso e dalla risposta dell’organismo.

Lesioni da inalazione

Donna con ustioni critiche da inalazione

La lesione causata dalle elevate temperature dai gas tossici provoca un edema delle vie aeree superiori con quadro clinico di ostruzione. Più giovane è il paziente, peggiori i sintomi e compaiono, in generale, nelle prime 12-18 ore, sebbene le prime manifestazioni possano ritardare fino a 72 ore.

Le lesioni da inalazione costituiscono la principale causa di decesso improvviso. Se ne distinguono di diverse tipologie: 

  • Lesione termica: tende a limitarsi al cavo orofaringeo, con la conseguente chiusure della glotta e con l’elevato potere di dissipazione termica di questi tessuti.
  • Lesione da inalazione di prodotti: i gas idrosolubili reagiscono all’acqua delle mucose rilasciando acidi forti e alcalosi, producendo edema e broncospasmo. I gas poco solubili causano lesioni alle zone più distali. Il principale prodotto tossico della combustione è il monossido di carbonio. Un altro gas tossico di una certa rilevanza clinica è il cianuro di idrogeno.
  • Lesione polmonare di origine endogena: i pazienti con ustioni estese possono sviluppare una insufficienza respiratoria graduale dopo la fase iniziale, sebbene non manifestino un danno diretto delle vie aeree.

Diagnosi

La diagnosi di lesione da inalazione è principalmente clinica. Va considerata come possibile diagnosi quando il paziente si trova in stato di incoscienza, in uno spazio chiuso in cui ha avuto luogo un incendio o una fuga di gas caldo.

Nell’esplorazione fisica i segnali che faranno sospettare una lesione di questo tipo sono il rinvenimento di peli del naso bruciati, salivazione scura, ustione del viso e delle narici, tosse e respirazione sibilante.

È importante esplorare l’orofaringe per valutare l’alterazione della mucosa. I metodi diagnostici complementari aiutano a valutare il danno polmonare e sistemico. Tuttavia, nessuno è sufficientemente specifico né permette di stabilire una diagnosi.

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Trattamento delle lesioni da inalazione critiche

Intervento chirurgico

La maggior parte delle manifestazioni di una lesione polmonare compaiono dopo diverse ore di latenza. Per questo motivo, è molto importante che dinnanzi a qualunque anomalia si proceda con la ventilazione meccanica.

Tuttavia, non esiste nessun trattamento specifico per il paziente con lesioni critiche da inalazione. L’approccio terapeutico si basa sul tentativo di preservare la permeabilità delle vie aeree mediate intubazione e ventilazione meccanica nei casi gravi, con lavanda polmonare e somministrazione di antibiotici in caso di infezione.

Intubazione e ventilazione meccanica

L’intubazione è necessaria per una percentuale che raggiunge il 50% di pazienti con lesioni da inalazione. I casi gravi richiedono, come abbiamo visto, intubazione precoce con un tubo per:

  • Mantenere le vie aeree permeabili.
  • Evitare l’aspirazione.
  • Permettere l’eliminazione di secrezioni e di tappi di muco.
  • Favorire la ventilazione.

Quando il paziente presenta un grave edema delle vie respiratorie, l’intubazione può essere impossibile da eseguire o può essere necessario ricorrere alla tracheotomia

La ventilazione meccanica deve mirare a mantenere l’ossigenazione e la ventilazione, evitando i danni indotti dalla ventilazione, utilizzando – a seconda della gravità del danno polmonare – ventilazione convenzionale con ipercapnia permissiva, inalazione di ossido nitrico, ventilazione ad alta frequenza e ossigenazione per mezzo di membrana extracorporea.

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Altri trattamenti per le lesioni critiche da inalazione

La somministrazione profilattica di corticoidi e antibiotici non è risultata di alcuna utilità. Alcuni studi, inoltre, associano il trattamento con corticoidi a un aumento dell’infezione polmonare e della mortalità. D’altra parte, la presenza della lesione da inalazione aumenta il bisogno di espansione dei liquidi nel paziente critico.

  • Gutiérrez Muñoz, F. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana.
  • González-Cavero, J., Arévalo, J. M., & Lorente, J. A. (1999). Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crítico Revisión. emergencias.
  • Cachafeiro Fuciños, L., Sánchez Sánchez, M., & García de Lorenzo y Mateos, A. (2019). Ventilación mecánica en el paciente quemado crítico con inhalación: ¿podemos evitarla? Medicina Intensiva. https://doi.org/10.1016/j.medin.2019.02.008