Distocia di spalla durante il parto: che cos'è, c'è da preoccuparsi??
La distocia di spalla è una complicanza rara e imprevedibile del travaglio con elevata morbilità sia per la madre che per il bambino. La sua risoluzione richiede manovre specifiche per sbloccare le spalle del bambino.
La morte del bambino alla nascita in questa circostanza è molto rara, ma vi è il rischio di complicanze. Queste vanno dai danni al plesso del nervo brachiale, frattura dell’omero o della clavicola, a danni neurologici dovuti a una scarsa circolazione arteriosa al cervello.
È un’emergenza ostetrica che richiede diagnosi e cure tempestive, poiché il tempo per eseguire le manovre ed estrarre il bambino senza danni collaterali è limitato.
Che cos’è la distocia di spalla?
Clinicamente, si parla di distocia quando le spalle del bambino non riescono ad attraversare in modo spontaneo il bacino dopo che è già avvenuta l’espulsione della testa. Tuttavia, per definizione, la vera distocia è quella che richiede una manovra per sbloccare le spalle, oltre alla trazione verso il basso e un’episiotomia.
Si ritiene che debba trascorrere più di un minuto tra l’espulsione della testa e l’uscita delle spalle per essere considerata una distocia di spalla.
Queste manovre ostetriche, da semplici a complesse, all’interno e all’esterno della vagina, devono essere eseguite in sequenza e da personale specializzato.
L’incidenza è stimata tra lo 0,2 e il 2,1 % di tutti i parti. La cifra è variabile poiché in molti casi si risolve con manovre preventive e non viene eseguita una diagnosi. Ciò è dovuto all’applicazione della manovra di pressione sul pube, una delle più diffuse per sbloccare le spalle.
Come si diagnostica?
Esiste un segno clinico caratteristico, chiamato il segno della tartaruga, che permette di identificare la distocia della spalla. Questo segno compare quando la testa del bambino, dopo essere uscita, si allontana con la spinta materna e si sovrappone al perineo, come se cercasse di rientrare nel canale vaginale.
La distocia di spalla può essere unilaterale o bilaterale. In entrambe le circostanze, la trazione sulla testa fetale una volta espulsa non permette lo spostamento delle spalle.
Ciò provoca l’allungamento dei nervi cervicali del plesso brachiale che può portare alla paralisi della parte superiore del braccio o dell’avambraccio del bambino.
Fattori di rischio associati alla distocia di spalla
I fattori di rischio per la distocia di spalla sono suddivisi in storia materna, fattori antepartum e fattori intrapartum, tutti collegati. Tuttavia, circa il 50% dei casi si osserva in pazienti senza fattori di rischio noti.
Storia materna
- Storia di distocia di spalla o bambino con lesione del plesso brachiale in parti precedenti.
- Obesità materna (con un indice di massa corporea maggiore o uguale a 30).
- Diabete materno pregestazionale.
- Multiparità (avere avuto più figli).
- Età materna avanzata.
Fattori antepartum
- Macrosomia: peso fetale stimato maggiore o uguale a 4500 grammi mediante ecografia o peso alla nascita maggiore o uguale a 4000 grammi.
- Diabete gestazionale.
- Eccessivo aumento di peso materno durante la gravidanza: uguale o superiore a 20 kg.
- Gravidanza prolungata: gestazione superiore a 42 settimane.
Fattori intrapartum
- Anomalie pelviche materne: bacino con caratteristiche androidi o antropoidi e eccessivo peso fetale per l’età gestazionale.
- Parto prematuro o strumentale.
- Progressione anomala del travaglio.
- Periodo espulsivo di travaglio fallito, prolungato o interrotto.
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Conseguenze della distocia di spalla
Le ripercussioni della distocia di spalla possono essere suddivise tra quelle che colpiscono la madre e quelle specifiche del bambino.
Conseguenze sul bambino
La preoccupazione principale è l’ipossia neonatale, perché durante la distocia di spalla il flusso di sangue attraverso il cordone ombelicale è occluso dalla compressione. La carenza di ossigeno crea difficoltà al cervello che porta a danni neurologici.
Il tempo massimo per il parto è considerato di 7-8 minuti per evitare l’ipossia neonatale.
Le complicanze più frequenti sono la lesione del plesso brachiale (prevalenza 60%), la frattura della clavicola (20-30%) e la frattura dell’omero (5-10%). La lesione del plesso brachiale è il risultato di una trazione eccessiva esercitata sia dal bambino che dall’operatore nel tentativo di disimpegnare la spalla.
Quando il coinvolgimento è significativo, ne può conseguire una paralisi dei muscoli della spalla, del braccio o del polso che si può manifestare anche con posizione ad artiglio della mano. Di solito non richiede un intervento chirurgico, ma piuttosto misure ortopediche.
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Conseguenze sulla madre
Le conseguenze per la madre sono variabili, anche se molto rare. Includono lacerazioni del canale del parto, emorragia postpartum, infiammazione dell’endometrio, rottura delle pareti uterine e perdita di tono vescicale.
Cosa fare in caso di diagnosi di distocia di spalla?
La cosa più importante è il riconoscimento precoce del disturbo. Le manovre sono sequenziali e vanno dalle più semplici alle più complesse.
La pressione viene prima eseguita sopra il pube , seguita da altre manovre al di fuori della vagina che non richiedono anestesia.
Se la spalla non può essere dislocata, la testa del bambino deve essere riportata all’interno della vagina per un taglio nella sinfisi pubica o un taglio cesareo d’urgenza. La manovra di pressione sull’addome, la spinta materna incontrollata e la trazione della testa fetale sono controindicati.
La distocia di spalla non può essere prevenuta in quanto non esistono segni predittivi certi. I fattori di rischio rientrano solo nel 15% dei casi.
Inoltre, non è possibile conoscere il vero peso del bambino prima della nascita o il diametro del bacino materno attraverso il quale scenderà il feto. Quindi non è possibile sapere se questa condizione si verificherà fino al momento del travaglio.
Pertanto, il taglio cesareo programmato non è appropriato nei casi di peso fetale stimato, mediante ecografia, superiore a 4500 grammi. L’indicazione chirurgica come misura preventiva è riservata ai casi di peso fetale stimato superiore a 5000 grammi, nelle pazienti senza diabete e superiore a 4500 grammi nelle pazienti con diabete.
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