Ipertensione portale: cause, sintomi, diagnosi e trattamento
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L'ipertensione portale è associata a gravi complicazioni, come il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. La causa principale è la cirrosi epatica.
L’ipertensione portale si riferisce all’aumento della pressione all’interno della vena porta e dei suoi rami. La vena porta trasporta il sangue dall’intestino al fegato, da dove viene incorporato nel cuore e nella circolazione generale.
Poiché la vena porta attraversa il fegato, le cause dell’ipertensione portale possono essere intraepatiche o extraepatiche. Quest’ultimo sarà preepatico (prima del fegato) o postepatico (dopo il fegato).
I sintomi sono variabili. La cirrosi alcolica e l’epatite virale sono oggi le principali cause di ipertensione portale.
Flusso sanguigno epatico e ipertensione portale
Il normale flusso sanguigno epatico è generalmente di circa 1,5 litri al minuto, che rappresenta dal 15 al 20% della gittata cardiaca. La pressione portale è modificabile dalla pressione intra-addominale.
Per la sua misurazione viene utilizzato un catetere a cuneo a livello della vena epatica, con un approccio attraverso la vena giugulare o femorale. La pressione venosa epatica presa quando il catetere è incuneato è la pressione venosa epatica incuneata o incuneata.
Dopo che la punta del catetere è stata rilasciata nella vena epatica, si ottiene la pressione venosa epatica libera. Sottraendo il valore di uno dall’altro si ottiene il gradiente di pressione venosa epatica.
Se il gradiente pressorio venoso epatico è maggiore di 6 millimetri di mercurio (mmHg), si considera che vi sia ipertensione portale. Può anche essere definita come una pressione intrasplenica maggiore di 15 mmHg o una pressione della vena porta diretta maggiore di 21 mmHg.
La circolazione portale attraversa il fegato. Pertanto, le malattie di questo organo determinano la possibile presenza di ipertensione nella vena porta.
Cause
L’ostruzione o la resistenza al flusso portale possono essere extraepatiche o intraepatiche. Tra questi ultimi, la cirrosi epatica è la causa principale. In esso vi è un’alterazione della struttura del fegato, che rende difficile il passaggio del sangue attraverso la circolazione, con il conseguente aumento della pressione all’interno del sistema portale.
La cirrosi da consumo cronico di alcol o da epatite virale (in particolare l’epatite cronica C ) è la più diffusa. Può anche essere causato dall’uso cronico di farmaci (come il metotrexato), dalla steatosi epatica non alcolica o dalla fibrosi epatica congenita.
La presenza di trombosi della vena porta è la principale causa preepatica. D’altra parte, l’ostruzione della vena cava inferiore è prevalente nella vena cava postepatica.
Altre cause postepatiche possono essere malattie cardiache croniche, come insufficienza cardiaca, cardiomiopatia restrittiva o pericardite costrittiva. L’aumento della pressione all’interno del cuore provoca un aumento della pressione retrograda e questo spiega l’ipertensione portale.
L’aumento della pressione all’interno della circolazione epatica viene trasmessa retrograda ad altre vene dell’apparato digerente e alla milza (circolazione splenica). Si verificano costrizione dei vasi sanguigni della circolazione epatica e dilatazione dei vasi della circolazione splenica.
Inoltre, il sangue cerca una via alternativa per raggiungere la circolazione generale. Si sviluppano i cosiddetti vasi collaterali, che non passano attraverso il fegato. Collegano direttamente il sistema portale alle vene che raggiungono la circolazione generale.
La circolazione collaterale che si verifica nell’ipertensione portale predomina nell’esofago e nella parte superiore dello stomaco. Poiché gestiscono pressioni elevate, sono fragili, tortuosi e inclini a sanguinare. Si sviluppano anche nella parete addominale e nel retto.
La deviazione del fegato fa sì che le tossine che solitamente vengono purificate dal fegato raggiungano la circolazione generale, potendo risalire al sistema nervoso centrale e causare encefalopatia epatica. L’aumento della pressione nella circolazione provoca la fuoriuscita di plasma ricco di proteine, che si accumula all’interno dell’addome.
D’altra parte, l’aumento della pressione splenica provoca un’interferenza nel flusso sanguigno dalla milza ai vasi portale. Questo porta ad un aumento di volume della milza, con una diminuzione della sua funzionalità.
Sebbene l’ipertensione portale di per sé non causi sintomi, è associata a molteplici segni delle sue complicanze:
Gonfiore o edema agli arti inferiori.
Ascite o accumulo di liquido all’interno dell’addome.
Crescita anormale della milza (splenomegalia) con funzione ridotta (ipersplenismo): distruzione dei globuli rossi (anemia), dei globuli bianchi (leucopenia) e delle piastrine (trombocitopenia). La splenomegalia può causare dolore nell’addome superiore sinistro.
Aspetto di varici esofagee che possono sanguinare, causando sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (feci sanguinolente o nere come catrame e vomitare sangue).
Emorroidi che possono sanguinare (sangue nelle feci).
Encefalopatia epatica manifestata principalmente da confusione, sonnolenza, dimenticanza e agitazione.
Diagnosi di ipertensione portale
La diagnosi di ipertensione portale si basa sui sintomi e sui risultati dell’esame obiettivo. Il medico si affida a studi di imaging (ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica) per visualizzare la circolazione sanguigna e rilevare la presenza di liquido libero nell’addome.
Per determinare la causa della cirrosi epatica, viene eseguita una biopsia.
L’imaging medico del fegato consente di rilevare cambiamenti strutturali e circolatori che portano al sospetto di ipertensione portale.
Il trattamento dell’ipertensione portale è complicato
Il trattamento dipende da complicazioni e funziona in un numero limitato di casi. Dovrebbe essere iniziato con una dieta povera di sale e l’uso di diuretici per ridurre la ritenzione di liquidi. Si raccomanda inoltre di ridurre la quantità di proteine nella dieta.
I nitrati, che producono vasodilatazione intraepatica diretta, possono essere inclusi per diminuire la pressione all’interno della vena porta. Come i beta-bloccanti e l’octreotide, che riducono la vasodilatazione nella circolazione splenica.
Il lattulosio agisce per trattare la confusione nei casi di encefalopatia. Mentre per rimuovere direttamente il liquido accumulato nell’addome si ricorre alla paracentesi.
Quando quanto sopra non ha funzionato o si verifica un’emorragia del tratto gastrointestinale superiore, è necessario un trattamento urgente.
L’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore viene utilizzata per fermare l’emorragia con la scleroterapia (una soluzione viene iniettata nelle varici) o la legatura (gli elastici vengono utilizzati per bloccare l’afflusso di sangue alle varici). Quando l’emorragia non può essere controllata con successo, possono essere necessarie procedure di decompressione, che sono chirurgiche e rischiose.
Nelle fasi finali della malattia epatica, il trapianto di fegato può essere l’unica via. È riservato ai casi che non trovano un’altra soluzione.
L’ipertensione portale ha una prognosi riservata
La prognosi dell’ipertensione portale dipende dalla sua causa, dall’età del paziente e dalle malattie associate. Le complicazioni che si sono sviluppate determinano gran parte dello scenario.
La complicanza più grave è la rottura delle varici esofagee, in quanto innesca un’emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Questa situazione costituisce un’emergenza medica.
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